• Revista Internacional de Investigación en Adicciones 2023 Vol. 9 (2)
• ISSN versión impresa: 2448-573X
• ISSN en línea: 2448-6396
• DOI: 10.28931/riiad.05
• Fecha de recepción: 11 de noviembre de 2022
  Fecha de aceptación: 5 de julio de 2023

Artículo original

Activación conductual para dejar de fumar en universitarios mediante videoconferencia: estudio piloto

Abstract

Introduction: tobacco use is a public health problem in the world. In Mexico, prevalence rates are higher in young adults. There are different reasons for smoking or quitting in a college environment, but they all overlap since most include positive affect induction and reduction of negative affect, which accounts for positive and negative reinforcement processes in smoking behavior. Behavioral Activation (BA) was originally proposed in the treatment of depression through the reinforcement of incompatible behaviors. Promising results have been reported recently in the use of substances and modification of affective states.

Objective: to evaluate the effectiveness of a Behavioral Activation intervention to Smoking cessation (BA-S) in the consumption pattern.

Method: BA-S was applied by videoconference to 15 college students, with a single-case design with replication; the effect size was calculated using the non-overlap of all pairs (NAP). Results: The BA-S was effective for smoking cessation and reducing consumption patterns. The effect size ranged between 91.10% and 100%; nine students quit smoking and six reduced their consumption.

Discussion and conclusions: BA-S decreased the pattern of tobacco consumption and modified the affective states; these results should be taken with caution due to the limited number of participants. It is suggested to continue with the application of the intervention through videoconference since it is a viable alternative in this population.

Key words: behavioral activation, college students, video-conference, smoking cessation.

Resumen

Introducción: el consumo de tabaco es un problema de salud pública en el mundo. En México, las tasas de prevalencia son mayores en adultos jóvenes. En población universitaria, los motivos para fumar o dejar de hacerlo se superponen debido a que en la mayoría de los casos incluyen la inducción del afecto positivo y reducción del afecto negativo, lo que da cuenta de procesos de reforzamiento positivo y negativo en la conducta de fumar. La Activación Conductual (AC) fue propuesta originalmente en el tratamiento de depresión a través del reforzamiento de conductas incompatibles. Recientemente se han reportado resultados prometedores en el uso de sustancias y modificación de estados afectivos.

Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención de Activación Conductual para dejar de Fumar (AC-F) en el patrón de consumo.

Método: la AC-F se aplicó mediante videoconferencia a 15 universitarios, con un diseño de caso único con réplicas y se calculó el tamaño del efecto mediante el índice de no solapamiento de todos los pares (NAP, por sus siglas en inglés).

Resultados: la AC-F resultó eficaz para dejar de fumar y reducir el patrón de consumo. El tamaño del efecto osciló entre 91.10% y 100%; nueve universitarios dejaron de fumar y seis redujeron su consumo.

Discusión y conclusiones: la AC-F disminuyó el patrón de consumo de tabaco y modificó los estados afectivos. Estos resultados deben considerarse con reserva debido al número limitado de participantes, se sugiere continuar con la aplicación de la intervención mediante videoconferencia ya que es una alternativa viable en esta población.

Palabras clave: activación conductual, universitarios, videoconferencia, dejar de fumar.

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el tabaquismo se presenta en millones de personas y se le considera la primera causa prevenible de muerte. Afecta la salud de más de siete millones de personas y provocar pérdidas económicas de cientos de millones de dólares. Entre los países más afectados se encuentran los de medianos y bajos ingresos (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2017).

En México la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT, 2016-2017) reporta que el 20.1% de la población de 18 a 65 años fuma tabaco actualmente. La edad promedio de inicio de consumo diario es de 21.1 años en mujeres y 18.9 en hombres, con mayor prevalencia en el rango de edad de 18 a 24 años (Reynales-Shigematsu et al., 2017).

En la población de adultos jóvenes, los estudiantes universitarios tienen mayor riesgo de iniciar, mantener o aumentar su consumo, ya que este es un periodo de transición que va del inicio de consumo a niveles bajos, con incremento durante la vida académica, hasta llegar a presentar síntomas de abstinencia y en ocasiones dependencia (Gavino Díaz et al., 2019; Nussbaum & Dietz, 2021; Ortega-Ceballos et al., 2018).

En México se describió una intervención de AC para dejar de fumar en mujeres adultas con resultados promisorios (Sánchez-Angulo et al., 2021), por lo que sería importante evaluar la AC para dejar de fumar en población universitaria.

Los universitarios inician o mantienen el consumo de tabaco por diferentes motivos (Sharareh et al., 2020), por lo tanto también existen diversos modelos para explicar la conducta de fumar, pero todos ellos se sobreponen en virtud de contener alguna forma de reducción del afecto negativo (AN) o una inducción del afecto positivo (AP) lo que explicaría el mantenimiento de la conducta de fumar por reforzamiento positivo y negativo (et al., 2020). Es decir, la conducta de fumar puede verse como una forma no saludable de evitar o escapar de sensaciones, pensamiento o emociones desagradables (reforzamiento negativo), a lo que Hayes (1996) llama evitación experiencial. Por otro lado, fumar reduce la probabilidad de acceder a reforzadores ambientales positivos (reforzamiento positivo) debido a la falta de actividades opuestas al consumo (Audrain-McGovern et al., 2010).

Se ha reportado una estrecha relación de AN alto y AP bajo con bajas tasas de abstinencia y alta probabilidad de recaída (Hogarth et al., 2017; Kopetz et al., 2017; Leventhal et al., 2013; Leventhal & Zvolensky, 2015; Martínez-Vispo et al., 2019). Por lo que es importante evaluar el rol de los AP y AN en el inicio, mantenimiento y aumento de la conducta de fumar dentro de las intervenciones para dejar de fumar.

La implementación de actividades agradables e incompatibles con las del consumo (actividad física, pasar tiempo con personas significativas que no fuman, retomar pasatiempos) que suplan la función de la conducta de fumar, serían importantes para aumentar los periodos de abstinencia y reducir la probabilidad de recaídas (McKay, 2016). Una de las intervenciones que tiene este objetivo es la Activación Conductual (AC).

La AC fue propuesta por Ferster (1973) para tratar la depresión, posteriormente ha sido retomada con modificaciones (Jacobson et al., 2001; Lejuez et al., 2001; Martell et al., 2001) y se basa en el análisis de la conducta para la jerarquización de tareas, programación de actividades y reforzamiento de actividades gratificantes. Desde este punto de vista se asume que las personas depresivas muestran conductas de evitación y escape (reforzamiento negativo), lo que disminuye la posibilidad de obtener reforzamiento positivo. Por esto el reforzamiento de conductas alternativas incompatibles aumentaría la probabilidad de obtener otros reforzadores y disminuir la depresión (Ferster, 1973). Recientemente, la AC se ha empleado con resultados satisfactorios en el tratamiento de ansiedad, de uso de sustancias (Martínez-Vispo et al., 2018), marihuana (Baeza-Torres et al., 2021) y tabaco (Kopetz et al., 2017; MacPherson et al., 2016; Sánchez-Angulo et al., 2020; al., 2021). La AC emplea el análisis funcional, planeación de actividades, establecimiento de metas y manejo de contingencias (Daughters et al., 2017; 2011; Pott et al., 2021).

Hay pocos trabajos de AC para dejar de fumar. De los existentes, unos utilizan solo alguna técnica de activación (planeación de actividades, establecimiento de metas, monitoreo de actividades) y otros incluyen técnicas cognitivo-conductuales (información sobre consecuencias del consumo, cambio de expectativas relacionadas al consumo, manejo de emociones) con sustentos teóricos distintos, lo que las lleva a ser consideradas intervenciones que no son precisamente compatibles con el objetivo original de la AC (Turner & Leach, 2012). Los resultados obtenidos en estos estudios son poco claros en cuanto a su impacto en el patrón de consumo, ya que se centran en evaluar síntomas depresivos, por lo que llegan a presentar algunos errores metodológicos (Kopetz et al., 2017; Martínez-Vispo et al., 2019; MacPherson et al., 2016). Una distinción importante entre AC y los tratamientos cognitivo-conductuales, es que la AC no se enfoca en modificar el comportamiento privado encubierto como pensamientos y sentimientos, mientras que los tratamientos cognitivos sí (Turner & Leach, 2012).

Para este trabajo fue necesario considerar la importancia de ofrecer opciones de tratamiento para dejar de fumar en población universitaria aun cuando no fuera posible la atención presencial debido a la pandemia por COVID-19 (Lang y Yakhkind, 2020). Para atender a un mayor número de estudiantes universitarios y facilitarles el acceso a estos tratamientos, se retomó la aplicación de atención psicológica a distancia mediante herramientas tecnológicas de comunicación, conocida como telepsicología ([APA] 2013; McCord et al., 2020), una herramienta que facilita el acceso a tratamiento a un mayor número de personas que por alguna razón no pueden asistir de manera presencial.

La atención mediante videoconferencia es igual de efectiva que la presencial y con un menor costo de implementación lo que promueve que las intervenciones a distancia para dejar de fumar sean las más utilizadas por universitarios, ya que producen mayores tasas de cesación (Nussbaum y Dietz, 2021).

Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de AC-F en el patrón de consumo (número de cigarros fumados) en tasas de abstinencia puntual (no haber fumado ni una sola bocanada durante los siete días previos al momento de la evaluación) (Piper et al., 2019), y determinar el cambio clínicamente significativo en puntajes de afecto positivo y negativo al final del tratamiento y en seguimiento a un mes.

MÉTODO

Muestra no probabilística (n = 15) de 10 hombres y cinco mujeres entre 18 y 30 años con una edad media de 24.9 años, Desviación Estándar (D.E.) = 2.98 con consumo actual de tabaco. Todos los participantes cursaban estudios universitarios en la Ciudad de México al momento del estudio y su estado civil era soltero. Las medias fueron las siguientes: 14.93 años (D.E. = 1.62) para inicio de consumo; 2.27 (D.E. = 2.28) para el número de intentos de abandono de consumo; 3.53 cigarros (D.E. = 1.37) para cigarros fumados al día y 4.87 años (D.E. = 3.56) para años de consumo regular.

Instrumentos

Entrevista conductual: proporciona datos demográficos, historia, patrón y situaciones asociadas con el consumo, información del estado afectivo y la relación con la conducta de fumar en preparación para el estudio.

Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST v3.1): identifica casos de riesgo asociados al consumo de sustancias (Humeniuk et al., 2010; adaptado por Tiburcio-Sainz et al., 2016).

Test de Fagerström para la dependencia a la nicotina (TFDN): determina el nivel de dependencia a la nicotina (Heatherton et al., 1991; adaptado por Lira-Mandujano, 2009).

Línea base retrospectiva (LIBARE): proporciona un registro retrospectivo de consumo de tabaco al preguntar al participante el número de cigarros fumados un mes antes de iniciar el tratamiento mediante un calendario mensual llenado por el terapeuta con la información del participante (Sobell y Sobell, 1992; adaptado por ra-Mandujano, 2002).

Escala de afecto positivo y negativo (Positive and Negative Affect Schedule [PANAS]): reconoce cómo el sujeto expresa el grado en que experimenta sentimientos o emociones en un momento específico (última semana) o de manera general. Está dividido en afecto positivo y afecto negativo. El afecto positivo (AP) refleja hasta qué punto la persona se siente entusiasta, activa, alerta y con energía; el afecto negativo (AN) valora estados emocionales aversivos como disgusto, ira, culpa, miedo y nerviosismo (Watson et al., 1988; adaptado por Robles y Páez, 2003).

Criterios

Inclusión: ser estudiante universitario de cualquier licenciatura del área metropolitana, tener entre 18 y 30 años, estar interesado en dejar de fumar, aceptar participar en un tratamiento a distancia y firmar el consentimiento informado de participación, además de contar con un dispositivo electrónico e internet.

Exclusión: haber participado en algún momento en un tratamiento psiquiátrico (farmacológico), participar en alguna otra intervención para dejar de fumar, consumir alcohol u otras drogas ilegales (marihuana, cocaína, inhalables, etc.) que requieran intervención intensiva.

Diseño

Se empleó un diseño de caso único con réplicas (Bowen et al., 2009) para evaluar la eficacia de AC-F, ya que este permite realizar observaciones del cambio en el patrón de consumo del universitario visto como su propio control experimental, lo que asegura que dicho cambio sea producto del tratamiento (Sanz y García-Vera, 2015). Se tomaron medidas de dichas variables en la línea base (LB) antes de iniciar el tratamiento, en cada una de las 4 sesiones de tratamiento y en el seguimiento a un mes para determinar si existen cambios. Se realizaron réplicas para obtener inferencias válidas y generalizables ya que, a mayor número de casos que presenten efectos similares y satisfactorios en relación con un tratamiento, se podrán generalizar los resultados (Roussos, 2007).

Procedimiento

Se realizó muestreo intencional (2002). Los interesados se pusieron en contacto mediante un mensaje de Facebook o WhatsApp. Se les explicó la manera de implementar la intervención con la aplicación de Zoom y agendaron su sesión de admisión y evaluación para determinar si cubrían los criterios para participar. En caso de no cubrirlos, se les refirió a otro programa de atención.

La intervención de AC-F consta de tres fases: admisión y evaluación (una sesión), tratamiento (cuatro sesiones), y una sesión de seguimiento un mes después de haber finalizado la intervención. Esta intervención se diseñó con las técnicas más utilizadas en AC: monitoreo y programación de actividades, planificación y establecimiento de metas, manejo de contingencias y entrenamiento en habilidades (Kanter et al., 2010). Todas estas técnicas se implementaron en cada una de las sesiones (Tabla 1).

Plan de análisis

Para determinar la eficacia de AC-F en el patrón de consumo de cigarros (número de cigarros fumados semanalmente) se calculó el tamaño del efecto del tratamiento a partir del índice de no solapamiento de todos los pares (nonoverlap of all pairs [NAP]) entre las fases desarrollado por Parker y Vannest (2009). En el NAP se comparan por pares todos los solapamientos posibles de los puntajes de línea base con los puntajes de cada una de las fases con la fórmula NAP = (número de pares sin solapamiento) + (0.5 x número de empates) / número total de pares de datos comparados con la línea base, tratamiento y primer seguimiento x 100.

Para determinar el cambio clínicamente significativo se utilizaron los puntajes semanales de AP y AN, y el método comparativo de Jacobson y Truax (1991) para comprobar si el usuario mejoró, empeoró o se mantuvo igual al comparar los puntajes de AN y AP al inicio y final del tratamiento con las medias de la población funcional (Sanz et al., 2003).

Consideraciones éticas

Se envió un consentimiento informado de participación a quienes solicitaron atención mediante mensajes en redes sociales. Al firmar el consentimiento, los participantes aceptaban las políticas de privacidad: confidencialidad de la información, uso de los resultados solo con fines de investigación, duración del tratamiento, uso de videoconferencia para la intervención. Sólo un terapeuta aplicó la intervención.

RESULTADOS

Como puede verse en la Figura 1, las LB son estables excepto en el usuario dos, quien presentó mayor número de cigarros fumados. Por el contrario, el usuario 15 presentó menor consumo en comparación con todos los demás. En la fase de tratamiento disminuyó el consumo en todos los sujetos desde la primera sesión; nueve sujetos reportaron abstinencia puntual y seis redujeron el consumo al final del tratamiento. En el seguimiento, nueve sujetos se mantuvieron en abstinencia puntual y seis reportaron reducción del consumo.

En cuanto al tamaño del efecto, se observa una diferencia grande para los 15 sujetos con valores de NAP (93% - 100%) (Parker y Vannest, 2009).

En los resultados de PANAS, las medias de los puntajes semanales en la LB de AP fueron 31.80 (D.E. = 8.16), con un mínimo de 21 y un máximo de 47, y en AN de 31.66 (D.E. = 9.76) con un mínimo de 10 y un máximo de 45. Respecto al nivel de dependencia, 14 usuarios reportaron dependencia baja y uno reportó dependencia media (Tabla 2).

En la fase de tratamiento (Figura 2), los puntajes de AN en 13 usuarios mostraron fluctuaciones que disminuyeron hacia puntajes funcionales (valor de referencia 20.1) y dos presentaron puntajes mayores a una desviación estándar superior a la media funcional (valor de referencia 27.2) (Robles y Páez, 2003). Estas variaciones cambiaron en el seguimiento; en la mayoría se mantuvieron con puntajes de AN por debajo de una desviación estándar superior a la media funcional.

En la fase de tratamiento, los puntajes de AP semanal (Figura 3) en todos los sujetos mostraron fluctuaciones con tendencias crecientes hacia los puntajes funcionales al final del tratamiento (valor de referencia 33.5) (Robles y Páez, 2003). Se observó que, en la primera sesión, la mayoría de los usuarios reportó reducción de AP comparado con la LB. Después de la segunda sesión se mantuvo la tendencia alta al final del tratamiento, y sólo un sujeto presentó puntaje menor a una desviación estándar inferior a la media funcional (valor de referencia 26.1) en seguimiento.

Se observó que la mayoría de los usuarios reportó reducción de AP comparado con la LB en la primera sesión. Después de la segunda sesión se mantuvo la tendencia alta al final del tratamiento y sólo un sujeto presentó puntaje menor a una desviación estándar inferior a la media funcional (valor de referencia 26.1) en seguimiento

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El presente estudio evaluó la eficacia de AC-F mediante videoconferencia sobre el patrón de consumo de universitarios, con diseño de caso único con réplicas en 15 participantes, y se determinó el cambio clínicamente significativo al comparar los puntajes de AP y AN en las tres fases (línea base, tratamiento y seguimiento a un mes) con los puntajes de las medias de población funcional.

En el patrón de consumo se obtuvo un rango de NAP entre 91.10% y 100%, que equivale a un tamaño grande del efecto según Parker y Vannest (2009); 2011). Nueve de los participantes reportaron abstinencia puntual (Piper et al., 2019) que se mantuvo desde el final del tratamiento y hasta el seguimiento a un mes. Seis no lograron llegar a la abstinencia, pero su consumo se redujo comparado con LB, lo que coincide con otros reportes de activación conductual para tabaco en otras poblaciones (Kopetz et al., 2017; Martínez-Vispo et al., 2019; MacPherson et al., 2016; Sánchez-Angulo et al., 2021).

La aportación del presente estudio reside en que este es el primer tratamiento para dejar de fumar diseñado sólo con técnicas de AC implementadas mediante videoconferencia en población universitaria, y que resultó tanto eficaz para reducir el consumo como consistente con estudios en otras poblaciones. En ese sentido, las bases teóricas de AC mencionan que toda presencia o ausencia de una conducta objetivo está en función de los reforzadores que obtiene (Ferster, 1973), tal como sucede con la conducta fumar, por lo tanto esta puede ser eliminada al implementar conductas opuestas, alternativas y/o incompatibles que cumplan esa misma función y que aumenten la probabilidad de obtener reforzadores positivos que incrementen el AP y reduzcan el AN (Kopetz et al., 2017; Martínez-Vispo et al., 2019).

Para estimar el cambio clínicamente significativo (Jacobson y Truax, 1991) se analizaron los resultados de los puntajes de AP y AN al comparar LB, postratamiento y seguimiento; que mostraron cambios clínicamente significativos en reducción de AN y aumento de AP. Esto significa que las actividades implementadas durante la intervención cumplieron la función que tenía la conducta de fumar, y se mantuvieron al iniciar y mantener la abstinencia, por lo que reportaron puntajes con tendencia hacia la media de población funcional.

Al realizar el análisis individual en puntajes de AN se observó que 10 participantes mostraron puntajes estables en comparación con la LB y en el seguimiento, mientras que los otros cinco mostraron una tendencia a puntajes bajos en comparación con línea base. Estos resultados son interesantes porque se podría concluir que durante y al final de AC-F se mantuvo y redujo el AN, lo que pudo influir en la reducción del consumo. Lo anterior coincide con estudios que reportan una relación entre puntajes altos de AN, bajas tasas de abstinencia y alta probabilidad de recaída (Baker et al., 2004; Brown et al., 2005; Carmody et al., 2007; Eissenberg, 2004; Leventhal y Zvolensky, 2015; Leventhal et al., 2013; Lira-Mandujano et al., 2018; Martínez-Vispo et al., 2019; Pang et al., 2015; Zvolensky et al., 2009).

En el AP, algunos participantes obtuvieron puntajes bajos en LB que aumentaron durante el tratamiento y hasta el seguimiento hacia puntajes de población funcional; otros presentaron puntajes altos en LB que se mantuvieron por arriba de la media de población funcional hasta el seguimiento, lo que podría haber influido en la reducción del patrón de consumo, lo que es consistente con los resultados de otros estudios en donde se reporta la relación de puntajes de AP bajo con deseo de fumar, con síntomas de abstinencia y aumento de probabilidad de recaídas (Heffner et al., 2017; Klemperer et al., 2020; cPherson et al., 2010; Vinci et al., 2017).

La intervención AC-F mediante videoconferencia coadyuva a brindar atención a distancia a los universitarios que quieren dejar de fumar y que por alguna causa no pueden asistir de forma presencial. Además de que es igual de efectiva que la intervención presencial (Currell et al., 2000; Liebmann et al., 2019), y con un menor costo de implementación (Byaruhanga, 2020; McCord et al., 2020).

En cuanto al tipo de análisis utilizado, los diseños de caso único generalmente se han evaluado a través del análisis visual de los datos o pruebas no paramétricas de aleatorización (Kazdin, 1978; 2015). Sin embargo, estas pueden llegar a cometer el error tipo I o de falso positivo, que se produce cuando se da por válida una diferencia estadísticamente significativa, aunque realmente no exista ya que se ha encontrado que 25% de las veces se considera efectivo un tratamiento que no lo es (Sanz y García-Vera, 2015). Por otro lado, las pruebas no paramétricas requieren decidir al azar el momento en que se aplica el tratamiento, y por razones clínicas, prácticas y éticas, esto no suele ser posible en la práctica clínica (Sanz y García-Vera, 2015).

Por tal motivo, una de las aportaciones para superar esta brecha es el índice para la estimación del tamaño del efecto basado en el no solapamiento de los datos entre las fases, que permite construir intervalos de confianza y poner a prueba el tamaño del efecto frente a una hipótesis nula, lo cual es útil con los diseños de caso único con pocos sujetos (Parker et al., 2011).

El tratamiento disminuyó el patrón de consumo con un tamaño del efecto grande en todos los usuarios, nueve de 15 reportaron abstinencia puntual al finalizar el tratamiento y que se mantuvo al primer mes de seguimiento. Reportaron un 60% de abstinencia, similar a otros resultados de tratamientos psicológicos para dejar de fumar (et al., 2010; [NICE], 2018), lo que es consistente con otros estudios en donde se considera a la AC como una intervención con resultados preliminares favorables en reducción del consumo de tabaco (Kopetz et al., 2017; Martínez-Vispo et al., 2019; MacPherson et al., 2016; Sánchez-Angulo et al., 2021).

Los presentes resultados confirman la relación del AP y AN con el patrón de consumo reportada previamente en diferentes estudios (Kahler et al., 2018; Leventhal et al., 2008; McCarthy, 2008; Shiffman et al., 2000). Adicionalmente, aportan evidencia preliminar de la eficacia de las intervenciones implementadas mediante videoconferencia en población que desea dejar de fumar (McCord et al., 2020; Tzelepis et al., 2019), y como lo menciona el National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2020), son especialmente relevantes para los adultos jóvenes de 18 a 25 años, lo que las convierte en una opción viable por el fácil acceso a las tecnologías de información.

Algunas limitaciones del estudio incluyen la falta de marcadores biológicos, que la implementación de intervención la realizó un investigador y que sólo se realizó un seguimiento al mes. Asimismo, no se consideró el impacto del confinamiento por la pandemia por COVID-19 en los universitarios, lo cual pudo incidir en los resultados de patrón de consumo y de afecto positivo y negativo. Aunque no se evaluó de igual manera, la intervención fue efectiva para modificar estas variables de reducción de consumo y su relación con AP y AN.

Para futuras investigaciones se sugiere aplicar la intervención en poblaciones más grandes, realizar estudios de comparación con intervenciones presenciales o telefónicas; incluir marcadores biológicos para contrastar los resultados de autorreporte, implementar más seguimientos, y que la implementación de la intervención sea por diferentes terapeutas para evitar sesgos en los resultados.

REFERENCIAS

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